Доказательная медицина и психотерапия: совместимы ли они? Часть 2

Научное подтверждение эффективности психотерапии (ПТ) всегда было предметом дискуссий, которые нередко заканчивались либо «выдавливанием» ПТ из сферы науки и медицины в область «искусства», либо объявлением ее разновидностью едва ли не шарлатанства, где ее действенность приравнивалась к плацебо-эффекту.

Между тем, контролируемые испытания и, прежде всего, «золотой стандарт» ДМ — РКИ, являются универсальной технологией проверки любых вмешательств, и могут применяться для проверки эффективности и/или (что еще важнее) безопасности любых форм медицинских, парамедицинских и даже немедицинских манипуляций, будь то психотерапия, фармакотерапия, уринотерапия или небезызвестное поливание ануса хлорэтилом. А обобщение качественно выполненных РКИ в виде систематических обзоров (мета анализов) ныне занимает первое место в иерархии типов исследований по степени их научной доказательности .
Чрезвычайно важно подчеркнуть, что технология РКИ позволяет получить четыре варианта ответов о действиивмешательства вообще без знания его механизма.
Оно позволяет научно-обоснованно утверждать, что вмешательство 1)действенно; 2)бесполезно; 3)вредно; или, в худшем случае, что 4)на сегодняшний день ничего об эффективности данного вида вмешательства сказать нельзя. Последнее происходит тогда, когда интересующее нас вмешательство, в силу малочисленности участников эксперимента, не позволила получить в РКИ, статистически значимый результат. На эти же вопросы с еще большей достоверностью отвечает и систематический обзор (мета анализ — обобщение нескольких РКИ).
brianPI-03portalТаким образом, ДМ отвечает на уже упомянутые вопросы: действует (вредно или полезно) /не действует (бесполезно)/неизвестно; но не отвечает на вопросы каким образом и почему действует. На них может ответить только фундаментальное исследование. Иными словами, ДМ для своих целей может обойтись без фундаментальных исследований (но способна рождать лишь гипотезы о новом знании), тогда как фундаментальные исследования для внедрения своих результатов в повседневную медицинскую практику не могут обойтись без процедуры проверки эффекта по стандартам ДМ.
Самое интересное, что многие ПТ методы прошли такую проверку и результаты ее можно найти в базах данных СО и РКИ. Вот некоторые из них:
Индивидуальная психодинамическая психотерапия и психоанализ для лечения шизофрении и тяжелых психических заболеваний.
Мета-анализ 3 РКИ, 444 участника (обратите внимание на количество испытуемых! НЗ). Выводы: «Имеющиеся на сегодня данные не позволяют высказаться за использование психодинамической ПТ для лечения больных шизофренией в стационаре. Необходимо срочно провести клинические испытания психоанализа для лечения больных шизофренией» (таковых не найдено) .
Сравнение антидепрессантов с психологическим лечением и их сочетание в лечении нервной анорексии.
17 РКИ. Некоторые выводы: «Сочетание антидепрессантов (АД) и ПТ оказалось лучше, чем просто ПТ. Было показано, что больные предпочитали ПТ-лечение медикаментозному, но когда ПТ сочеталась с лечением АД, предпочтение ПТ существенно уменьшалось» .

ГИПНОТЕРАПИЯ ДЛЯ ПРЕРЫВАНИЯ КУРЕНИЯ.

Анализ 9 испытаний, где гипнотерапия сравнивалась с 14 различными контрольными вмешательствами. Выводы: «Нам не удалось показать, что гипнотерапия имела больший успех, нежели другие виды лечения или отсутствие к.л. лечения (при 6-ти мес. воздержании от курения). Действие гипнотерапии на прекращение курения, провозглашенное в нерандомизированных исследованиях не было подтверждено в РКИ».
Программы групповой поведенческой терапии для прекращения курения.
26 испытаний. Выводы: получены доказательные данные о том, что группы лучше, чем самопомощь и другие, менее интенсивные виды вмешательств. Для сравнения их действия с интенсивным индивидуальным консультированием (intensive individual counselling) доказательных данных недостаточно .
Когда я представлял такие данные на лекциях по ДМ для психотерапевтов, из зала нередко раздавались возмущенные реплики: «А мы видим эффект!». Удивительно, право, слышать такое от людей, которые в силу своей профессии должны лучше других знать о существовании плацебо-эффекта, феномене «условной желательности» и т.п. вещах (разве что они почему-то числят себя в этом плане неуязвимыми…). Ни для кого не секрет, что практически вся психотерапевтическая практика основана на предварительном отборе «подходящих», сильно «мотивированных» пациентов. Так, по рассказам современников В.М. Бехтерев брал на гипноз только тех больных, кто умолял его об этом на коленях. Другим фильтром, который обеспечивает такой отбор, является высокий гонорар за лечение. Подобно силе тока, который способна вынести крыса, чтобы добраться до кормушки, чем выше гонорар — тем мотивирование клиент, тем больше шансов на возникновение именно у него плацебо-эффекта. Тем не менее, после такого отбора многие психотерапевты совершенно искренне считают, что ими получен 99% положительный эффект лечения. Врачи (да и прочие целители) вообще больше склонны доверять своим органам чувств, чем всяким там научным доказательствам, а для подтверждения истинности наблюдаемого ссылаются на «клиническую реальность» которую они наивно отождествляют с реальностью «объективной» .

drawing-brain
Таким образом, та часть психотерапевтов, которые считают свою деятельность принципиально научно проверяемой, или, по крайней мере, претендуют привлекать научные аргументы для ее оправдания, а особенно для ее широкого внедрения, должны обязательно ссылаться на данные систематических обзоров или, по крайней мере, на данные РКИ или хотя бы КИ. Когда таких данных нет, должно их получить, спланировав контролируемый эксперимент. В противном случае любые другие доказательства эффективности и/или безопасности ПТ останутся пустыми декларациями.
Отсюда также следует весьма важное: для научно непроверенных методов ПТ наиболее подходящее место — в пространстве свободном от клинически значимых исходов...
Я предвижу, уже слышанные мною, возражения психотерапевтов. Дескать, для ПТ не так важны клинически значимые исходы, как для соматической медицины, что задача психотерапевта «решить проблему» клиента, а не вылечить его и, посему, лечить симптомы также важно, как и больного (болезнь, причину), тем более что последняя иногда недоступна нам вовсе (эка новость!), что в ПТ важна «уникальная личность психотерапевта» (как будто в других видах лечения она не важна!) и т.д. и т.п.
Очень хорошо. Но тогда им надо, по меньшей мере: 1) отказаться от (рыночно столь соблазнительных) претензий предлагать свои психотехники, ссылаясь на их «научность», к применению на других людях. То есть, в сущности, признать невозможность обобщения их терапевтического опыта, а, стало быть, и его преподавания и выдачи всяческих лицензий и сертификатов на свою деятельность. Их опыт превращается в коллекцию единичных, неповторимых случаев, о которых психотерапевты будут рассказывать друг другу на своих «научных» конгрессах, как старые бабки на скамеечке рассказывают друг другу свою жизнь; 2) признать, что доказательств их методам получить вовсе нельзя, и, стало быть, это выводит их за пределы науки. Это делает психотерапевта уже не терапевтом, а психокорректором-официантом, согбенно вопрошающего у Клиента: «Чего изволите-с?, Какую проблемку решить-с?». Удивительно, что первыми именно Клиенты (как неискушенные теорией дети) это прекрасно чувствуют и воспринимают многие наукообразные психотехники как нечто вроде массажа, после чего «заказывают», например, психоанализ в бане… (из личного архива НЗ).
Вообще-то я далек от мысли в условиях рыночной экономики убедить значительную часть психотерапевтов в необходимости применять методы доказательной медицины или хотя бы ссылаться на них в своей работе (мой личный опыт убеждает в бесполезности этого занятия). Было бы неплохо, если некоторые из них хотя бы поймут, чем они занимаются на самом деле.

Автор: Зорин Н.А.
Источник: http://www.medlinks.ru/

 

Система Orphus ßíäåêñ öèòèðîâàíèÿ