Доказательная медицина и психотерапия: совместимы ли они? Часть 1

Доказательная медицина, Научное подтверждение, эффективность психотерапии, проверка эффективности

Научное подтверждение эффективности психотерапии (ПТ) всегда было предметом дискуссий, которые нередко заканчивались либо «выдавливанием» ПТ из сферы науки и медицины в область «искусства», либо объявлением ее разновидностью едва ли не шарлатанства, где ее действенность приравнивалась к плацебо-эффекту.

Такая ситуация объясняется распространенным непониманием различия экспериментальной (научной) проверки эффективности к.л. вмешательств и повседневной ПТ практики, которая, в идеале, должна обосновываться экспериментальными данными, но, чаще всего, некорректно ищет подтверждений своей истинности в себе самой – idem per idem.

В нашей стране эта порочная традиция, с одной стороны, является продолжением, живущих до сей поры, методологических заблуждений клинической психиатрии, погрязшей в бесконечных, наукообразных описаниях «уже описанного» , клонирование которого и выдается за научное доказательство, с другой — результатом рыночной природы социального внедрения любых ПТ-техник, для которого коммерческая и научная эффективность суть синонимы. Классическим примером здесь может служить психоанализ, успешно избегающий научных проверок своей повсеместно декларируемой эффективности уже более ста лет….
Типичным и совершенно неочевидным заблуждением является то, что будто бы научной гарантией знания об эффективности вмешательства является знание его механизма. В соматической медицине для этого применяют лабораторные эксперименты проверки биологических теорий (гипотез). В ПТ психологические теории (гипотезы) также проверяют. Для пущей убедительности нередко привлекаются «традиционно научные» — электрофизиологические, нейропсихологические, биохимические и пр. методики, которые позволяют представить «материально-ощутимые» и квантифицируемые результаты.
Однако перечисленные методы позволяют получить то, что в науке называют косвенными или «суррогатными» критериями исходов (например, уровень адреналина в биологических жидкостях или усиление метаболизма глюкозы в лобных отделах мозга).
Но дело даже не в том, что мы получаем суррогатные критерии исходов; не в том, что психологические теории в своем большинстве весьма несовершенны и, как правило, вообще сочиняются ad hoc (к данному конкретному случаю); не в том, что кардинальный вопрос ПТ о влиянии идеального на материальное весьма далек даже от удовлетворительного объяснения. Дело в том, что знание о механизме действия вмешательства, совершенно необходимое для дальнейших научных разработок (например, для создания нового типа вмешательства), как это не покажется парадоксальным — совершенно бесполезно для клинической практики. Ну, какая, например, польза практикующему психотерапевту от знания того, что его метод снижает уровень адреналина? Разве что это потешит его «научное тщеславие». Он, конечно, может фантазировать дальше, что уровень адреналина коррелирует с уровнем тревоги и даже может выстроить умственную цепочку причинно-следственных отношений, где уровень адреналина станет индикатором «разрешения» какого-нибудь «комплекса кастрации» и т.п.
Однако все это будет иметь смысл только тогда, когда будет научно доказано: во-первых, то, что все это действительно имеет отношение к процессу исцеления (точнее к тому, что называется клинически значимыми исходами страдания), во-вторых — что еще более важно — все это будет происходить точно также не только у данного больного (иначе говоря, что полученные данные можно будет обобщать и экстраполировать). Рассмотрим обе позиции.
К сожалению, суррогатные исходы, при всей их научной привлекательности, имеют такое же отношение к повседневной клинической практике, как «выплавка чугуна и стали на душу населения» к индивидуальной жизни отдельного гражданина. Врача и пациента должны интересовать клинически значимые исходы (на которые, кстати, и ориентирована доказательная медицина — ДМ), а таковых совсем немного: смертность, инвалидность, выздоровление, качество жизни. Те же самые критерии важны и для ПТ. В противном случае она становится не методом лечения больных, а превращается в метод лечения симптомов (что, собственно, повсеместно мы и наблюдаем). Образно говоря, пациент (или, как модно ныне говорить в ПТ — клиент) уподобляется персонажу того анекдота, где страдавший энурезом больной, после назначения ему лекарства радуется тому, что « к утру все высыхает!»… То есть, клинически значимым исходом будет прекращение энуреза, а даже не снижение его частоты; равно как не снижение частоты курения или количества выпиваемого спиртного, а знание того, что степень этого уменьшения привела к снижению смертности, заболеваемости другими болезнями, частоты возникновения инвалидности, разводов, и т.д.).
Еще важнее понимать, что уже упомянутая бесполезность знания механизма вмешательства для практики происходит потому, что (к счастью небесконечное) биологическое разнообразие и (к несчастью, почти бесконечное) социально-психологическое разнообразие людей, может существенно искажать результат действия известного механизма вмешательства, иногда делая его вовсе нереализуемым. Тогда в пору, по аналогии с биологией, вводить понятие «пенетрантности результата вмешательства». Фигурально говоря, именно установлением такой «пенетрантности» и занимается, уже несколько раз упомянутая в этом тексте, доказательная медицина. Что же она собой представляет?
Для проверки эффективности лечебных и профилактических вмешательств в 80-е годы уже прошлого столетия была создана специальная технология, получившая название доказательной медицины (так был переведен англоязычный термин: evidence based medicine). Ее теоретическая основа — клиническая эпидемиология. Она решает клинические вопросы на основе эпидемиологического подхода (масштабного опыта аналогичных вмешательств на других пациентах). Эта технология позволяет отделить достоверные исследования от недостоверных.
Тремя «китами» достоверности являются: случайная слепая выборка испытуемых в группы сравнения (слепая рандомизация); достаточная величина выборки; слепой контроль (в идеале тройной). Нужно специально подчеркнуть, что неправильный, но повсеместно употребляемый термин «статистическая достоверность» с его пресловутым р<… не имеет к вышеизложенному определению достоверности никакого отношения7 . Достоверные исследования — свободны от так называемых систематических ошибок (возникающих от неправильной организации исследования) тогда как статистика (р<..) позволяет учесть лишь случайные ошибки.
«Золотым стандартом» процедуры проверки эффективности вмешательств стали рандомизированные контролируемые испытания — РКИ. Процесс «ослепления» участников испытания призван устранить систематическую ошибку субъективной оценки результата, ибо человеку (в этом не надо убеждать психотерапевтов) свойственно видеть то, что он хочет и не видеть того, чего он видеть не желает. K.F. Schulz c соавт., проанализировав 250 клинических испытаний показал, что по сравнению с исследованиями, где процесс ослепления был адекватным, отношение шансов выявления большего эффекта лечения составило: на 41% больше (р<0,001) — в испытаниях, где метод ослепления был неадекватен на 30% больше (р<0,001) — в испытаниях, где не сообщалось о способе ослепления на 17% больше (p<0,01) — в испытаниях без применения двойного слепого метода8 .
Рандомизация должна решать проблему разнообразия испытуемых, обеспечивая генетическую полноту «абстрактного представителя генеральной совокупности» на которого потом можно переносить полученный результат. Специально проведенные исследования показали, что отсутствие рандомизации или ее неверное проведение приводят к переоценке эффекта до 150% , либо к его недооценке на 90%.
Необходимую численность выборки (без которой рандомизация может не давать требуемого разнообразия) обеспечивает процедура мета анализа — статистического обобщения многих РКИ на одну и ту же тему. Форма, в которой обычно представляется мета анализ, называется систематический обзор (СО). Такое название подразумевает, что по мере появления новых данных на туже тему, обзор систематически обновляется его создателями. Сегодня СО — основной синтетический инструмент ДМ.
Недавно возникший у научно-ориентированных психотерапевтов интерес (к модным ныне) методикам проверки эффективности медицинских вмешательств привел и к новым заблуждениям: такие понятия как рандомизация и слепой контроль многим из них кажутся непригодными или невозможными для бездушных и обезличенных проверок «одушевленной» и сугубо «персонализированной» ПТ практики.


Автор: Зорин Н.А.
Источник: http://www.medlinks.ru/

Система Orphus ßíäåêñ öèòèðîâàíèÿ